Druki do pobrania

Wniosek o wydanie dok. medycznej
Oświadczenie pacjenta przy przyjęciu
ikony_doc ikony_pdf
Lek własny pacjenta

Szanowni Państwo

  1. Stosowanie leków to jeden z najważniejszych elementów terapii, jakiej zostają poddani nasi pacjenci podczas pobytu w szpitalu. Leki będą podawane na podstawie zlecenia lekarza prowadzącego.
  2. Zabronione jest jakiekolwiek samowolne stosowanie leków, suplementów diety, środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego, innych niż te, które zleci lekarz prowadzący.
  3. Jeżeli stosują Państwo/ Państwa dziecko leki dodatkowe związane z leczeniem choroby niezwiązanej z hospitalizacją prosimy o wypełnienie formularza znajdującego się na odwrocie.
  4. Jeśli to tylko możliwe to w momencie zgłoszenia się do szpitala lekarz prowadzący podejmie stosowną decyzję o dalszym stosowaniu lub odstawieniu tych leków podczas leczenia w naszym szpitalu. Zostaniecie Państwo o tym dokładnie poinformowani.
  5. Leki prosimy przynieść w oryginalnym opakowaniu lub blistrach pozwalających na ich identyfikację.
  6. W przypadku decyzji lekarskiej o kontynuacji leczenia danym lekiem, lek własny pacjenta będzie stosowany do momentu sprowadzenia odpowiedniego leku przez szpital.
  7. Przyniesione przez Państwa opakowania leków, które nie będą potrzebne w trakcie leczenia, zostaną oddane opiekunowi / osobie bliskiej lub innej osobie, którą upoważniliście Państwo do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia lub odbierzecie je Państwo po zakończeniu hospitalizacji.
  8. Prosimy poinformować lekarza prowadzącego i pielęgniarkę o ewentualnych uczuleniach lub niepożądanych reakcjach na leki.

Dla skrócenia czasu oczekiwania podczas przyjęcia do kliniki, w przypadku stosowania leków na schorzenia współistniejące, nie związane z przyczyną hospitalizacji, prosimy o zapoznanie się z formularzem poniżej i wypełnienie go, w miarę możliwości w domu.
Jeśli wypełnienie nie jest możliwe, prosimy zapoznać się z formularzem i przygotować dane, które zostaną wpisane do formularza w chwili przyjęcia do kliniki.

Sposób wypełnienia formularza
W polu „Nazwa leku / postać/ dawka leku” proszę wpisać czytelnie nazwę leku i dawkę z opakowania
W polu „uwagi dotyczące stosowania” proszę wpisać w jaki sposób jest lek dawkowany (np. 1 tabl. 3 razy dziennie; 1 tabl. doraźnie, 2 x 5 ml itp.)

formularza stosowania leków